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Sheet1

Sheet2

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～～～印刷インサツしてご利用リヨウください～～～

マルヤファーム注文チュウモンシート（ＦＡＸ）072-441-0790

※印インの付ツいた箇所カショは必カナラずご記入キニュウください。

商品ショウヒン№

商品名ショウヒンメイ

数量スウリョウ

ケース単価タンカ

合計ゴウケイ価格カカク

箱ハコ

円エン

円エン

箱ハコ

円エン

円エン

箱ハコ

円エン

円エン

箱ハコ

円エン

円エン

合計ゴウケイ

箱ハコ

円エン

お支払シハライ方法ホウホウ※

（☑を入イれてください）

□銀行ギンコウ振フ込コ

□郵便ユウビン振替フリカエ

□代金ダイキン引換ヒキカエ

配達ハイタツ希望キボウ日ヒ

代ダイ引ビき以外イガイは、ご入金ニュウキン確認カクニン後ゴの発送ハッソウになります。日時の指定はご希望に沿えない場合があります

月ガツ　　　日ニチ

配達ハイタツ希望キボウ時間ジカン

指定なし，午前中ゴゼンチュウ，１２時ジ～１４時ジ，１４時ジ～１６時ジ，１６時ジ～１８時ジ，　　　　　　　　１８時ジ～２０時ジ，２０時ジ～２１時ジ　（ご希望キボウの時間帯ジカンタイを○で囲カコんでください。）

▼注文チュウモン者シャ

会社名カイシャメイ

氏名シメイ※

郵便番号ユウビンバンゴウ※

住所ジュウショ※

電話デンワ番号バンゴウ※

ＦＡＸ番号バンゴウ※

Ｅ-Ｍａｉｌ※

▼配送ハイソウ先サキ

（注文チュウモン者シャの住所ジュウショと異コトなる場合バアイに記入キニュウ）

会社名カイシャメイ

氏名シメイ※

郵便番号ユウビンバンゴウ※

住所ジュウショ※

電話デンワ番号バンゴウ※

■注文チュウモン者シャと異コトなる配送ハイソウ先サキが複数フクスウになる場合バアイは別々ベツベツのシートでお申込モウシコミください。

■商品ショウヒンの送料ソウリョウを含フクむお支払シハラい及オヨび配送ハイソウに係カカる詳細ショウサイは、ＦＡＸ確認カクニン後ゴ返信ヘンシンさせていただきます。

▼連絡レンラク事項ジコウ